Thuốc Parokey 20mg DaViPharm điều trị trầm cảm, rối loạn ám ảnh cưỡng bức (3 vỉ x 10 viên)

Lưu ý

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với paroxetin hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.
Paroxetin chống chỉ định phối hợp với các thuốc ức chế monoamin oxydase (MAO). Trong một vài trường hợp ngoại lệ, linezolid (một thuốc kháng sinh có tác động ức chế MAO không chọn lọc có hồi phục) có thể được dùng phối hợp với paroxetin nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ những triệu chứng của hội chứng serotonin và theo dõi huyết áp.

Có thể khởi đầu điều trị với paroxetin:
- Hai tuần sau khi ngừng các thuốc ức chế MAO không hồi phục.
- Ít nhất 24 giờ sau khi ngừng các thuốc ức chế MAO có hồi phục (như moclobemid, linezolid, methylthioninium clorid).
- Cần ít nhất khoảng thời gian 1 tuần giữa thời điểm ngừng sử dụng paroxetin và thời điểm khởi đầu điều trị với bất cứ thuốc ức chế MAO.
Chống chỉ định phối hợp paroxetin và thioridazin, vì, giống như các thuốc ức chế enzym gan CYP2D6, paroxetin có thể làm tăng nồng độ thioridazin trong huyết tương. Sử dụng thioridazin đơn độc có thể dẫn đến kéo dài khoảng QTc và dẫn đến rối loạn nhịp thất nghiêm trọng như xoắn đỉnh, và đột tử.
Chống chỉ định dùng paroxetin với pimozid.

Thận trọng khi sử dụng

Thận trọng đặc biệt.
Tránh dùng thuốc đồng thời với các chất ức chế monoamin oxydase (MAO) vì có thể gây ra hội chứng cường serotonin.
Bắt đầu điều trị với paroxetin sau khi đã ngưng thuốc ức chế MAO không hồi phục trên 2 tuần hoặc ít nhất 24 giờ sau khi ngưng thuốc ức chế MAO hồi phục. Nên tăng liều paroxetin từ từ cho đến khi đạt hiệu quả tối ưu.
Tự tử/ ý tưởng tự tử hoặc trầm trọng hơn biểu hiện lâm sàng
Trầm cảm làm tăng nguy cơ có ý tưởng tự tử, tự làm hại bản thân hoặc tự tử. Nguy cơ này vẫn còn tồn tại cho đến khi bệnh thuyên giảm đáng kể. Bệnh không thể cải thiện trong vòng một vài tuần đầu sau khi uống thuốc, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong thời gian này. Theo kinh nghiệm lâm sàng, khi điều trị chống trầm cảm, nguy cơ tự tử thường tăng lên vào giai đoạn đầu của sự hồi phục.
Khi chỉ định paroxetin để điều trị các bệnh tâm thần khác, nguy cơ tự tử cũng tăng lên. Ngoài ra, có thể là do các bệnh kèm theo với rối loạn trầm cảm chính. Do đó, khi điều trị rối loạn trầm cảm chính, cần phải xem xét các rối loạn tâm lý khác kèm theo. Bệnh nhân có tiền sử đã tự tử/ ý tưởng tự tử, hoặc trước khi điều trị cho thấy có dấu hiệu có ý tưởng tự tử, các đối tượng bệnh nhân này có nguy cơ cao có ý tưởng tự tử/ tự tử, nên theo dõi chặt chẽ trong suốt thời gian điều trị.
Theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt trong thời gian điều chỉnh liều. Bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân nên theo dõi về việc tình trạng bệnh nặng hơn, hành vi/ ý tưởng tự tử và thay đổi bất thường trong hành vi và thông báo ngay cho bác sĩ khi phát hiện biểu hiện bất thường ở bệnh nhân.
Chứng bứt rứt không yên
Khi sử dụng paroxetin, bệnh nhân có thể bị chứng bứt rứt không yên, đặc trưng bởi cảm giác bồn chồn và tinh thần kích động như không thể ngồi hoặc đứng yên và do đó làm bệnh nhân mệt mỏi. Việc tăng liều có thể có hại ở những bệnh nhân phát triển chứng này.
Hội chứng serotonin/ hội chứng an thần kinh ác tính
Khi điều trị với paroxetin, hiếm khi xuất hiện hội chứng serotonin hoặc hội chứng an thần kinh ác tính, đặc biệt khi dùng chung với các thuốc an thần/ serotonergic khác. Do các hội chứng này có thể gây đe dọa tính mạng, nên ngừng paroxetin khi xuất hiện các tình trạng này (đặc trưng bởi các triệu chứng như sốt cao, có cứng, co giật cơ, rối loạn thần kinh thực vật với các dấu hiệu sinh tồn biến động nhanh, thay đổi trạng thái tâm thần bao gồm nhầm lẫn, dễ bị kích thích, kích động tiến tới mê sảng và hôn mê) xảy ra, nên bắt đầu điều trị hỗ trợ. Không nên sử dụng paroxetin với các tiền chất của serotonin (như L-tryptophan, oxitriptan) do nguy cơ gây hội chứng serotonin.
Hưng cảm
Như đối với các thuốc chống trầm cảm khác, thận trọng khi sử dụng paroxetin cho các bệnh nhân có tiền sử bị hưng cảm. Nếu bệnh nhân có pha hưng cảm, nên ngừng điều trị với paroxetin.
Gãy xương
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy bệnh nhân sử dụng các thuốc chống trầm cảm có nguy cơ bị gãy xương, bao gồm cả SSRIs. Nguy cơ nhiều nhất khi bắt đầu điều trị. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng.
Suy gan/ suy thận
Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân suy gan/ suy thận.
Đái tháo đường
Ở bệnh nhân đái tháo đường, điều trị với SSRIs có thể làm thay đổi kiểm soát đường huyết. Có thể cần điều chỉnh liều lượng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết sử dụng đường uống. Ngoài ra còn có nghiên cứu cho thấy có thể tăng glucose huyết khi sử dụng kết hợp paroxetin với pravastatin.
Động kinh
Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân bị động kinh.
Co giật
Phải thận trọng khi dùng thuốc cho người có tiền sử co giật, phải ngừng thuốc nếu xuất hiện co giật.
Glaucoma
Paroxetin có thể gây ra giãn đồng tử nên cần thận trọng sử dụng cho bệnh nhân glaucoma góc đóng hoặc tiền sử glaucoma. Bệnh tim mạch
Thận trọng, giảm liều khi sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh tim mạch.
Hạ natri huyết
Thuốc có thể gây hạ natri huyết, đặc biệt ở người cao tuổi và người bệnh đang dùng thuốc lợi tiểu. Các triệu chứng hạ natri huyết gồm đau đầu, mất tập trung, suy giảm trí nhớ, lú lẫn, đứng không vững. Vì vậy cần thiết khi bắt đầu sử dụng ở liễu thấp nhất rồi tăng liều dần, nếu có dấu hiệu hạ natri huyết thì nên ngừng điều trị và hỏi ý kiến bác sĩ.
Huyết áp
Thuốc có thể gây chóng mặt hoặc nhức đầu, nên không đứng dậy đột ngột khi đang ở tư thế nằm hoặc ngồi.
Xuất huyết
Đã có báo cáo xuất huyết bất thường dưới da như máu bầm và xuất huyết khi sử dụng SSRIs. Các biểu hiện khác của xuất huyết như xuất huyết tiêu hóa cũng được báo cáo. Người cao tuổi có nguy cơ cao hơn.
Thận trọng khi sử dụng SSRIs cùng với các thuốc chống đông đường uống, các thuốc ảnh hưởng chức năng tiểu cầu hoặc các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ thuốc chống loạn thần không điển hình như clozapin, phenothiazin, hầu hết các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, acetyl salicylic acid, NSAIDs, chất ức chế COX-2) cũng như ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn chảy máu hoặc các tình trạng có thể ảnh hưởng đến chảy máu.
Tương tác với tamoxifen
Paroxetin, chất có khả năng ức chế CYP2D6, có thể làm giảm nồng độ của endoxifen, một trong những chất chuyển hóa có hoạt tính quan trọng nhất của tamoxifen, Do đó, nên tránh sử dụng paroxetin trong thời gian sử dụng tamoxifen.
Triệu chứng cai thuốc khi ngừng điều trị với paroxetin
Triệu chứng cai thuốc khi ngừng điều trị khá phổ biến, đặc biệt nếu ngừng đột ngột. Trong các thử nghiệm lâm sàng, tác dụng không mong muốn khi ngừng điều trị xảy ra ở 30% bệnh nhân điều trị paroxetin so với 20% ở bệnh nhân điều trị bằng giả dược. Nguy cơ bị hội chứng cai thuốc dựa trên các yếu tố nguy cơ bao gồm thời gian dùng thuốc, liều điều trị và mức độ giảm liều. Chóng mặt, rối loạn cảm giác (bao gồm dị cảm và cảm giác sốc điện), rối loạn giấc ngủ (bao gồm ác mộng), kích động hay lo âu, buồn nôn, run, lú lẫn, vã mồ hôi, nhức đầu, tiêu chảy, đánh trống ngực. Cảm xúc bất ổn, dễ bị kích thích, rối loạn thị giác đã được báo cáo. Thông thường các triệu chứng nhẹ đến trung bình, tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể bị nặng. Các triệu chứng này thường xảy ra trong vòng vài ngày đầu sau khi ngưng thuốc, nhưng cũng có trường hợp hiếm gặp bệnh nhân gặp triệu chứng này sau khi vô ý quên uống thuốc 1 liệu.
Thông thường các triệu chứng này tự giới hạn và hết sau 2 tuần, mặc dù ở một số người có thể kéo dài (2 - 3 tháng trở lên). Do đó khi muốn ngừng paroxetin, cần phải giảm liều dần dần trong thời gian vài tuần hoặc vài tháng, tùy theo nhu cầu của bệnh nhân.
Gãy xương
Nghiên cứu dịch tễ học về nguy cơ gãy xương sau khi phơi nhiễm với một số thuốc chống trầm cảm, bao gồm SSRI, đã có báo cáo mối liên quan giữa thuốc chống trầm cảm và gãy xương. Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến việc này, chưa biết mức độ nguy cơ gãy xương liên quan trực tiếp đến SSRI. Khả năng gãy xương bệnh lý, gãy xương do một chấn động tối thiểu ở bệnh nhân có mật độ khoáng xương giảm, cần được xem xét ở bệnh nhân dùng paroxetin có triệu chứng đau xương, nhạy cảm ở một điểm, sưng hoặc bầm tím không rõ nguyên nhân.
Liệu pháp sốc điện
Còn ít kinh nghiệm lâm sàng trong việc phối hợp paroxetin và liệu pháp sốc điện (ETC).
Trẻ em dưới 18 tuổi
Không sử dụng thuốc cho trẻ em dưới 18 tuổi do chưa đủ bằng chứng chứng minh tính an toàn và hiệu quả của thuốc.
Paroxetin cần thận trọng khi sử dụng cho trẻ em hoặc thiếu niên dưới 18 tuổi vì thuốc có liên quan đến hành vi tự sát (tìm cách hoặc có ý tưởng tự sát) và hung hăng (chủ yếu là kích động, hành vi đối lập và giận dữ). Nếu do lâm sàng cần thiết phải điều trị với paroxetin, nên theo dõi cần thận sự xuất hiện của triệu chứng tự sát. Thêm vào đó thông tin an toàn về sự phát triển, trưởng thành và phát triển hành vi nhận thức khi điều trị dài ngày cho trẻ em và thiếu niên vẫn còn thiếu.
Cảnh báo và thận trọng liên quan tá dược
Chế phẩm có chứa lactose, bệnh nhân bị rối loạn dung nạp galactose, thiếu hụt Lapp lactase hoặc rối loạn hấp thu glucose- galactose không nên sử dụng.
Thuốc có chứa polysorbat 80 có thể gây dị ứng và dầu thầu dầu có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Phụ nữ có thai
Một số nghiên cứu dịch tễ học gợi ý sự gia tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, đặc biệt là tim mạch (như khuyết tật vách ngăn nhĩ thất), khi sử dụng paroxetin liều >25 mg / ngày trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chưa rõ cơ chế của tác động này. Nguy cơ dị tật trên tim mạch của trẻ sơ sinh phơi nhiễm paroxetin là <2% so với tỷ lệ toàn bộ dẫn số là khoảng 1%.
Chỉ nên dùng paroxetin trong thai kỳ khi được chỉ định chặt chẽ. Khuyên bệnh nhân nữ có ý định mang thai khi đang dùng paroxetin tham khảo ý kiến bác sĩ. Tránh ngừng thuốc đột ngột trong thai kỳ.
Nên theo dõi trẻ sơ sinh cẩn thận nếu người mẹ sử dụng paroxetin cho đến giai đoạn cuối thai kỳ, đặc biệt là 3 tháng cuối. Các triệu chứng sau có thể xảy ra cho trẻ sơ sinh nếu người mẹ dùng paroxetin trong giai đoạn cuối thai kỳ: Suy hô hấp, tím tái, ngừng thở, co giật, thân nhiệt không ổn định, khó cho ăn, nôn, hạ đường huyết, tăng giảm trương lực cơ, tăng phản xạ, run rẩy, bồn chồn, khó chịu, hôn mê, không ngừng khóc, rối loạn giấc ngủ. Nguyễn nhân có thể do tác động serotonergic hoặc triệu chứng cai thuốc. Trong đa số trường hợp, biến chứng xuất hiện ngay lập tức hoặc sớm(<24 giờ) sau khi có triệu chứng. Thông tin dịch tễ học gợi ý việc sử dụng SSRI trong thai kỳ, đặc biệt là trong giai đoạn cuối, có thể tăng nguy cơ tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN). Nguy cơ quan sát được vào khoảng 5 ca mỗi 1000 thai phụ. Trên toàn bộ dân số là 1 - 2 ca PPHN mỗi 1000 thai phụ.
Nghiên cứu trên động vật cho thấy độc tính trên hệ sinh dục, nhưng không chỉ ra tác động có hại trực tiếp nào trên sự mang thai, sự phát triển phôi/ thai, quá trình sinh đẻ hoặc sự phát triển sau sinh.
Vì vậy paroxetin không nên dùng cho phụ nữ mang thai, chỉ chỉ định khi không còn thuốc khác thay thế và cần cân nhắc lợi ích/ nguy cơ của thuốc.
Phụ nữ cho con bú
Một lượng nhỏ paroxetin tiết qua sữa mẹ. Nồng độ thuốc trong huyết thanh của trẻ sơ sinh bú mẹ là không phát hiện được( < 2 ng/ mL) hoặc rất thấp ( < 4 ng/mL). Không có dấu hiệu của tác dụng của thuốc trên trẻ sơ sinh nên việc cho con bú có thể được cân nhắc.
Khả năng sinh sản
Thông tin trên động vật cho thấy paroxetin có thể ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng. Thông tin in vitro trên người gợi ý một số tác động đến chất lượng tinh trùng, nhưng theo những báo cáo ở người điều trị với một số SSRI (bao gồm paroxetin) cho thấy tác động lên chất lượng tinh trùng có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc. Chưa có nghiên cứu kiểm tra tác động lên khả năng sinh sản nhưng sự thay đổi chất lượng tinh trùng có thể có ảnh hưởng ở một số người nam.
Chưa thấy có tác động đến khả năng sinh sản ở người.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

Thuốc có thể gây buồn ngủ, giảm khả năng suy xét, phán đoán, suy nghĩ hoặc khả năng vận động, nên phải thận trọng khi lái xe, vận hành máy hoặc những công việc cận tỉnh táo.

Tương tác thuốc

Các thuốc serotonergic
Như các SSRIs khác, sử dụng chung với các thuốc serotonergic khác có thể làm tăng tần suất bị tác dụng không mong muốn của 5-HT (hội chứng serotonin, xem “Các trường hợp thận trọng khi dùng thuốc”). Thận trọng và theo dõi chặt chẽ khi sử dụng các thuốc serotonergic (L-tryptophan, triptan, tramadol, linezolid, methylen blue, SSRIs, lithi, pethidin và cỏ St. John - Hypericum perforatum) cùng với paroxetin. Thận trọng khi sử dụng fentanyl trong gây mê hoặc điều trị đau mạn tính.

Chống chỉ định dùng đồng thời paroxetin với các thuốc ức chế monoamin oxidase như moclobemid và selegilin (xem phần Chống chỉ định), vì có thể gây lú lẫn, kích động, ADR ở đường tiêu hóa, sốt cao, co giật nặng hoặc cơn tăng huyết áp. Paroxetin ức chế mạnh các enzym gan CYP2D6. Điều trị đồng thời với các thuốc chuyển hóa nhờ enzym này và có chỉ số trị liệu hẹp (thí dụ flecainid, encainid, vinblastin, carbamazepin và thuốc chống trầm cảm 3 vòng) thì phải bắt đầu hoặc điều chỉnh các thuốc này ở phạm vi liều thấp, Điều này cũng áp dụng nếu paroxetin đã được dùng trong vòng 5 tuần trước đó.
Nồng độ các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, maprotilin hoặc trazodon trong huyết tương có thể tăng lên gấp đôi khi dùng đồng thời với paroxetin, Một số thầy thuốc khuyên nên giảm khoảng 50% liều các thuốc này khi dùng đồng thời với paroxetin. Dùng paroxetin đồng thời với lithi có thể hoặc làm tăng hoặc giảm nồng độ lithi trong máu, và đã có trường hợp ngộ độc lithi xảy ra. Do đó, cần theo dõi nồng độ lithi trong máu.

Pimozid
Paroxetin có tác dụng ức chế CYP2D6, chống chỉ định dùng đồng thời paroxetin với pimozid, vì có thể làm tăng 2,5 lần nồng độ pimozid, tăng độc tính trên tim của pimozid, có thể gây kéo dài khoảng QT.

Thioridazin
Chống chỉ định phối hợp cùng với thioridazin, vì có thể làm tăng độc tính của thioridazin trên tim như kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim.

Các enzym chuyển hóa thuốc
Chuyển hóa và dược động học của paroxetin có thể bị ảnh hưởng bởi sự cảm ứng hoặc ức chế của các enzym chuyển hóa thuốc. Khi paroxetin được dùng chung với các chất ức chế enzym chuyển hóa thuốc, cân nhắc sử dụng liều thấp nhất paroxetin. Không cần điều chỉnh liều khởi đầu khi sử dụng chung với các thuốc đã biết có tác dụng cảm ứng enzym (carbamazepin, rifampicin, phenobarbital, phenytoin) hoặc với fosamprenavir/ ritonavir. Bất kỳ việc điều chỉnh liều (sau khi bắt đầu điều trị hoặc sau khi ngưng chất cảm ứng enzym) nên tùy theo hiệu quả lâm sàng (dung nạp và hiệu quả). Fosamprenavir/ritonavir
Dùng chung với fosamprenavir/ ritonavir 700/ 100 mg 2 lần/ ngày với paroxetin 20mg hàng ngày ở người tình nguyện khỏe mạnh trong 10 ngày cho thấy giảm khoảng 55% nồng độ huyết tương của paroxetin. Nồng độ huyết tương của fosamprenavir ritonavir khi sử dụng chung với paroxetin tương tự như giá trị ở các nghiên cứu khác, cho thấy paroxetin không ảnh hưởng đến tác dụng của fosamprenavir/ ritonavir. Chưa có dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng fosamprenavir/ ritonavir với paroxetin trên 10 ngày.

Procyclidin
Dùng chung hàng ngày với paroxetin làm tăng đáng kể nồng độ của procyclidin. Nếu tác dụng đối giao cảm xảy ra, nên giảm liều thuốc chống co giật.
procyclidin
Sử dụng chung với carbamazepin, phenytoin, valproat không gây ảnh hưởng đến dược động học, dược lực học ở các bệnh nhân bị động kinh. Khả năng ức chế CYP2D6 của paroxetin.
Như các thuốc chống trầm cảm khác, bao gồm SSRIs, paroxetin ức chế cytochrom P450 của gan, enzym CYP2D6. Việc ức chế CYP2D6 có thể làm tặng nồng độ huyết tương của các thuốc dùng chung được chuyển hóa bởi các enzym này. Bao gồm các thuốc: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (clomipramin, nortriptylin, despiramin), thuốc an thần nhóm phenothiazin (perphenazin và thioridazin), risperidon, atomoxetin, thuốc chống loạn nhịp typ 1c (propafenon, flecainid) và metoprolol. Không khuyến cáo sử dụng paroxetin với metoprolol trong điều trị suy tim, do chỉ số trị liệu hẹp của metoprolol trong trường hợp này.

Tamoxifen
Tương tác dược động học giữa chất ức chế CYP2D6 và tamoxifen, cho thấy nồng độ huyết tương của một trong những chất chuyển hóa có hoạt tính của tamoxifen (endoxifen) giảm 65 - 75% trong các báo cáo y văn. Đã có nghiên cứu về việc giảm hiệu quả của tamoxifen khi sử dụng chung với các thuốc chống trầm cảm SSRIs. Do đó, không khuyến cáo sử dụng tamoxifen với các chất ức chế CYP2D6, bao gồm paroxetin.

Đồ uống có cồn (như rượu)
Giống như các thuốc điều trị tâm thần khác, bệnh nhân không nên uống các đồ uống có cồn khi sử dụng paroxetin. Thuốc chống đông máu
Tương tác dược động giữa paroxetin và các thuốc chống đông máu đường uống có thể xảy ra. Sử dụng paroxetin cùng với các thuốc chống đông máu đường uống làm tăng tác dụng chống đông máu và nguy cơ xuất huyết. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng paroxetin ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu đường uống.
NSAIDs và acetyl salicylic acid, và các chất chống kết tập tiểu cầu
Tương tác dược động giữa paroxetin và NSAIDs/ acetyl salicylic acid có thể xảy ra. Sử dụng chung paroxetin và NSAIDs/ acetyl salicylic acid có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Thận trọng khi sử dụng SSRIs cùng với các chất chống đông đường uống, các thuốc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu (thuốc chống loạn thần không điển hình như clozapin, phenothiazin, hầu hết các thuốc chống trầm cảm ba vòng, acetyl salicylic acid, NSAIDs, chất ức chế COX-2) cũng như bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn chảy máu hoặc tình trạng có thể gây chảy máu.

Pravastatin
Tương tác giữa pravastatin và paroxetin đã được nghiên cứu. Việc sử dụng chung pravastatin và paroxetin có thể làm tăng nồng độ glucose huyết.
Bệnh nhân bị đái tháo đường đang sử dụng pravastatin và paroxetin có thể phải điều chỉnh liều thuốc điều trị đái tháo đường và/ hoặc insulin.

Các thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương
Các thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương như thuốc chống đông máu, digitalis hoặc digitoxin, dùng đồng thời với paroxetin có thể bị đẩy ra khỏi vị trí liên kết protein, làm tăng nồng độ các thuốc tự do trong huyết tương và tăng tác dụng phụ.

Liệu pháp sốc điện
Chưa có nghiên cứu lâm sàng về phối hợp paroxetin và liệu pháp sốc điện.